大家都知道,现在无论是看病还是就医,都是生活中的“必需品”。我们对自己的身体负责任,医院经行一次全面的体检。
正是因为就医成为生活中的必不可少的一部分,然而现在市场中会出现各种各样的医疗机构,连名字读起来都觉得拗口,更不要说如何去经行分辨了。
这不,最近发生了一起这样的事情,医院看病,前前后后花了好几万,奇怪的是最后居然被投保的医疗险拒赔了。
今天讲险君就通过这起”医疗险拒赔案“给大家说起……
到底该如何规避这种”不正规“的医院?及该起事件的医疗险如何才能顺利理赔?
年8月,事情发生……
今年的8月份,生活在重庆的何先生,近段时间肠胃不是很舒服,每次早上起床都会觉得肚子难受,开始何先生没有怎么在意,结果在一次上厕所时候就发现了不对劲。
于是就把这件事情跟自己的妻子说了,妻子就医院经行检查……
按照惯例何先生一般做身体检查,医院看病,可是这次因为抱着离家比较近的想法,医院进行了检查。
经过医生的诊断,最后确诊何先生的问题其实并不是很大,是比较常见的”肛肠“疾病。由于何先生平时吃的食物口味比较重,再加上何先生本来就喜欢吃辣,从而导致此次疾病的发生。
医生建议:这种常见的“肛肠”疾病一般做个小型的手术就可以治疗好,没有什么其他的大问题。
随后何先生就跟妻子商量,决定先吃点药物观察几天,没有什么大问题就把手术做了,并且觉医院,医院要专业一点。
于是,第医院进行了手术……
深度分析,保险公司为何拒赔?
可是,最后的结果却让何先生非常失望。原因:
①医院高出太多
这原本只需要花上几千块钱的小手术,最后算了算花了上万块。虽然是医保定点机构,但是最终医保报销了不到25%。
②医疗险拒赔
当时购买的医疗保险产品,条款上就已经明确的规定,医院的评级应该在二级以上才能够进行理赔,医院并没有参与评级,所以保险会拒赔。
何先生想不明白,这明明就是医保定点单位,为什么会有没有评级?这医疗险直接拒赔是否合理?
疑惑的是:医院医保都可以刷,肯定是国家承认的,为什么还会坑人?
讲险君得到最新的消息是:目前医保定点实行“宽进严管”,不论公立、医院,只需满足条件都能申请。
医保定点只是一种资格,具体诊疗中给患者用哪些药物或检查手段,都是医生可以控制的。
那保险为什么会不给赔付?
保险公司给出的拒赔理由是:医院不符合要求,保险条款中对“医院”也有定义,医院并不在医疗险的条款范围内。
指的是具有系统性诊疗等程序或手术设备的,经国家卫生部门医院。
何先生在就诊前并不是没有了解,医院的基本资料,确实是“三级甲等”医院,但是保险公司并不认可。
为了进一步的核实,讲险君亲自在“国家卫计委网站”查询了一下,结果发现:医院确实没有做个任何评级。
所以,从这个角度去看,医院医院范围,保险公司拒赔也是有理有据的。
结合分析,给出建议
现在随着生活质量的不断提升,我们对自己的身体健康就会越来越重视。
现在市场上的医疗机构太多,称得上是五花八门。医院的性质无非就两种:
①医院:医院,主要体现公益性,解决民众基本医疗需求。②医院:医院,私人性质,主要以盈利为目的。
通过这起真实事件讲险君建议大家:
①看清保险条款
每款保险产都会有相应的保险条款,尤其是医疗险。相比于其他险种,医疗险的保险条款最多也是最复杂。
当我们在选择医疗保险产品时,我们应该仔细地阅读该保险产品的条款,看清所医院有哪些,以及能够报销的疾病种类有哪些,及时的去避免在理赔时因为疏忽而导致不能够快速理赔。
②避免就诊违规医院
从现在现状来看,我们身边还是会存医院,医生无证行医、误诊、过度医疗、误导病人等情况时有发生,让人防不胜防。
医院:男科、妇科、皮肤病、不孕不育、美容整形等,这些往往是重灾区,大家在选择时一定要注意区分。
最后,肯定有人会问医疗保险能报销多少?
一般来说,被保险人因意外或等待期后因疾病在二级及以上的医院普通部接受住院……
住院前7天和后30天门急诊(与该次住院相同原因)、特殊门诊和门诊手术治疗的,对于责任内个人支付超过免赔额的部分,%的进行赔付。
不限医保目录范围,合理且必须的进口药物、自费药物,也都可以进行赔付。
好了,今天讲险君的文章就到这里了,希望能够给你的生活,哪怕带来一点点的帮助~
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